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精选 大柴胡汤治疗呃逆不止

2022.01.03 1265阅读 评论数 7 34

大柴胡汤治疗呃逆不止

张某某，女，57岁，2020年11月7日初诊。

主诉：呃逆不止3天。

现症见：心下急，呃逆不止，心烦恶心，胃胀，头晕，便秘，往来寒热。

腹诊：胸胁下按之发胀，心下按之皱眉（满痛）。

方证辨证：此为大柴胡汤证，宜大柴胡汤主之，其方如下：

黄芩10 枳实10赤芍10 柴胡24

大枣4枚半夏12生姜6片大黄6（后下）

结果：2020年11月10日电话随访，服用上方3付后，诸症已！

按语：本案是典型的“大柴胡汤证”，而且腹诊在本案中起到辨别病位病性的关键作用。从现症“胃胀，恶心，便秘”可知病在里，伴有呃逆不止很像“旋覆代赭汤证”，“胃胀，便秘”也像“小承气汤证”，其实这两个方证也有虚实之别，“旋覆代赭汤证”若没有虚何以用人参、半夏、生姜、大枣和甘草这些健胃补虚的药物呢？“小承气汤证”若没有实何以用大黄和枳实这些通腑攻下的药物呢？但是往来寒热一出现，“旋覆代赭汤证”和“小承气汤证”都要排除。

根据往来寒热是少阳病的特征，可知本案应在柴胡剂中求之。从伴有“心烦恶心，胃胀，头晕”可知有点像“小柴胡汤证”，从伴有“心下急、呃逆不止、便秘”可知也有点像“大柴胡汤证”。然而这两个方证也有虚实之别，疑似之间难以决断，只好求之于腹诊。腹诊可得“胸胁下按之发胀，心下按之皱眉（满痛）”，胸胁下按之发胀就是“胸胁苦满”的他觉症，和往来寒热都是使用柴胡剂的证据，这个只能证明本案从少阳论治的大方向是正确的，不是鉴别的要点；但是“心下按之满痛”这个他觉症一出现，真相就立刻大白于天下。笔者是从心下按之患者的表情痛苦和马上皱眉可知此为“大柴胡汤证”，宜大柴胡汤主之。心下这个腹诊很重要，是辨别虚实的有力武器，用张仲景的话语讲就是“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”，“但满不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”，前面这一段出自《金匮要略》腹满寒疝宿食病脉证并治，后面这一段出自《伤寒论》第149条，其实后面这一段还可以再加上一句话“若胸胁满，半夏泻心汤不中与之，宜小柴胡汤”就更加完美了。

大小柴胡汤之辨在于胃的虚与实，二者均有胸胁苦满和往来寒热等柴胡证，但是一个胃虚，一个胃实，按之心下满痛是胃实用大柴胡汤，胃实是胃家实的意思，要不然大柴胡汤何以用芍药、枳实和大黄这些阳明病的药物呢？但满不痛是胃虚用小柴胡汤，要不然小柴胡汤何以用人参、半夏、生姜、大枣和甘草这些健胃止呕的药呢？而半夏泻心汤与小柴胡汤之辨的关键在于是否有胸胁苦满，都是心下胃脘部但满不痛，有胸胁苦满则说明病在半表半里用小柴胡汤，没有胸胁苦满则说明病在里部用半夏泻心汤。

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