李济仁、张舜华辨治痹证经验

2020.12.07 310阅读 评论数 2 0
中医诊断的痹证与现代医学的风湿性疾病内涵基本一致,是一组以疼痛为主要症状,病变累及骨、肌肉、关节、皮肤、血管等组织的疾病。其范围甚广,可包括与自身免疫密切相关的结缔组织病,如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、干燥综合征等;与代谢有关的疾病,如痛风、假性痛风、软骨病等;与感染有关的疾病,如化脓性、病毒性、真菌性、退行性关节炎,增生性骨关节炎;某些神经肌肉疾病等;也包括遗传性结缔组织病与各种以关节炎为表现的其他周身性疾病,如内分泌疾病中的关节病等。目前,西医对此类疾病的治疗有一定的局限性,疗效也不是很确切。中医药治疗“痹证”具有悠久的经验积累和较明显的效果,故风湿病也被认为是中医药治疗的优势病种之一。
  国医大师李济仁与其夫人张舜华皆为新安医学传人,行医皆60余载,擅长痹证等顽疾的治疗,他们对于痹症的认识和治疗方法基本上一致,遣方用药常以新安医理为指导,故屡获良效。笔者作为他们的学术继承人,将两位教授对痹证的治疗经验及特点总结如下。
  痹证的病因病机    
  痹证的病因始见于《内经》。《素问·痹论篇》提出:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”强调了外邪致病的重要性,李、张教授根据多年的临床观察认为,痹证除以上致病因素外,其发病机理与脾虚外湿易侵,血虚外风易感,阳虚外寒易入,阴虚外热易犯,正虚外邪易干有关,另内风、内寒、内湿、内热痰浊、瘀血等亦可留于经络、停滞关节、闭阻气血而发痹证。
  此外,尚有部分“痹证”发病时并无外感,如颈椎病、腰椎间盘突出症、骨质疏松症、痛风、骨性关节炎、骨质增生症等疾病,而多与劳逸失调,饮食失宜,七情所伤,脾胃虚弱,水湿内停,或痰饮内生有关。另外,肝肾不足,筋脉失养、或外伤内瘀使气滞血瘀,亦可引发本病。
  李济仁认为痹证可生于内,亦可发于外。如饮食失宜致痹,长期饮酒可致股骨头无菌性坏死;嗜食动物内脏、肉类、鱼虾类食物等可诱发关节痛,就是很好的例证。张舜华还认为,不论哪一种类型的痹证,大都有关节肢体肿胀、重着,因此都离不开湿邪。湿留肌肤,可见肌肤肿胀疼痛;湿留关节,则肿痛不已;若痰湿瘀久还可致关节肿胀变形。故二位教授认为痹证病初以邪实为主的,病位在肌表;病久则以虚实夹杂偏多,病位在经络;进一步还可累及脏腑,表现为心气不足、脾胃虚弱,或肝肾亏损、气血凝滞,或痰瘀互结的病理现象。 
  同时,李济仁还十分重视痹证的病因、病机与络脉之间的关系,认为风寒湿热等外邪反复、夹杂侵犯肢体关节,袭入络脉,以致络脉痹阻,或络脉空虚而招引内邪即无形之虚邪(血虚生风,阳虚生寒,阴虚生热)同气相求、合并侵犯,激发机体反应,从而正邪交争,络脉瘀阻,引起以下的病理演变:寒、热诸邪侵入络脉,填塞阻逆,蕴而为毒,如叶天士《临证指南医案》所谓:“寒入络脉,气乘填塞阻逆。”寒毒、热毒郁滞胶结于络脉,损害肢节,耗伤机体,同时邪毒为有形之病理产物,亦可阻迫络道恣行。“毒”可视为外邪(风、寒、湿、热、毒等六淫时邪)、无形之虚邪、内生之邪(痰、湿、瘀)等的综合病因病理。毒邪侵袭、潜伏体内,可致脏腑、经络、营卫、气血关系失常,引起阴阳偏盛、偏衰而罹病,且常常缠绵难愈。

诊断与分型
  对痹证诊断,李、张二位教授认为痹证的寒、热、风、湿等具有病因、病理、症状属性等多方面重要意义,其中寒、热的代表性以及特征性更为明显,并可致痰、瘀,可致虚损。对痹证的辨证应从病因入手,辨别标本,着重以寒、热分证论治。常是以风、寒、湿、热的偏胜、兼夹、错杂、转化为分证依据,分为风湿热型、风寒湿型、寒热错杂型等。
  治疗
  李济生认为痹证难在短时间内完全治愈,故治疗时应以某方为主,大法基本不变,辅药随证加减,以体现变中不变、不变中有变的规律,守法守方相当重要,切不可主方、大法变动不休。他针对痹证的每一证型,均确定了大法、主方。治疗上除针对性的治法外,多兼以祛瘀、化痰、通络、扶正法为主。此外,根据痹症的临床特点,他在国内还提出了治疗早、中期类风湿的“寒热三期新疗法”,即:主要针对类风湿早期、活动期的寒性疗法(清热解毒、活血通络);针对类风湿早期、缓解期的热性疗法(补益肝肾、温阳益气);对于类风湿中期病情复杂、病势迁延的患者,采用寒热并治疗法(脏腑、气血、寒热并治)。
  李济仁对于痹症的治疗除内治法外喜配合外治法,常用的有巴豆饭敷法、止痛擦剂、熏洗法等,此外还用一些按摩、针灸等法。痹病多位于四肢关节筋脉,外治药物可直接对病灶发挥舒筋活血止痛的作用,且此类药辛温香窜,可加强局部气血活动,又有助于内服药物作用的发挥。张舜华常用的外治药物有透骨草、川芎、肉桂、附子、川乌、草乌、寻骨风、老鹳草、当归等。
  寒痹
  其主症为关节肌肤触之不温,疼痛部位较深,喜按打叩击,关节活动障碍,特点是畏寒,关节疼痛得热则舒,伴纳少便溏,舌淡苔薄,脉沉弦缓。偏风者,则恶风,遇风刺痛,疼痛走窜不仅限于骨节间,还在关节周围肌肤,舌淡苔薄白而干,脉缓;偏湿者,则见骨节皮肤酸胀疼痛,疼痛部位以肌肉为主,舌淡苔薄白而腻;单纯寒型者,则无偏风、偏湿症状,而出现一派纯寒之象。其总的病机为寒凝络脉,络脉瘀阻,不通则痛。
  治疗以桂枝附子汤为主。偏寒者加巴戟天、补骨脂、仙灵脾、片姜黄等;偏风者用桂枝附子汤合蠲痹汤加减,其中必备川芎、当归、丹参;偏湿者用桂枝附子汤合防己黄芪汤加细辛、苍术、白术、山药等。
  热痹
  其主症为关节肌肉红肿热痛,其痛及皮、及骨,轻按重按均不可耐,运动障碍,特点是关节疼痛得冷则舒,舌质红,苔黄厚而干,脉数。偏风者,则骨节间似风走窜,病变累及多关节,恶风,汗出,舌质红,苔薄黄,脉浮数;偏湿者,多见关节肿大,按之剧痛,下肢为甚,活动障碍明显,舌质嫩红,苔薄黄厚腻,口渴饮水不多,口黏口淡;单纯热型者,则无偏风、偏湿症状,而出现一派纯热之象。治疗以自拟清络饮为主,其组成为苦参、青风藤、黄柏、萆解等,偏热者多用清络饮加地骨皮、丹皮、丹参;偏风者加羌活、独活、防风、川芎;偏湿者加防己、泽泻等。
  顽痹
  顽痹是对痹证屡发不愈,形成肢体关节变形,难以屈伸,步履艰难,甚则卧床不起,肌肉瘦削,身体羸弱者之称。其病机主要为病久痰瘀胶着于络脉,络脉不和,则病久难已。李济仁对顽痹的治疗常从虚、从瘀、从痰辨治,如合并痿证者则痹痿同病,从肝肾论治,取效颇佳。
  用药经验
  对寒痹的组方,二位教授认为附子、川乌、草乌是不可缺的,但此三味药峻猛且有毒性。附子辛温大热,有毒,走而不守,性烈力雄,有补火回阳,通经散结之功,善治一切沉寒痼冷之证,为驱散阴寒的首选药物。川乌、草乌的作用基本相同,均具有明显镇痛和局麻作用。
  对热痹的组方,李济仁重视应用苦参一药,认为苦参有清热燥湿、祛风解毒之良效。以苦参治疗痹证,与《圣济总录》中治疗肌痹之“苦参丸”相类。同时,常配用功擅祛风除湿、舒筋活血、通络止痛的青风藤诸药。
  李济仁在痹证治疗中,还十分重视引经药的应用,此对痹证获效起着很大作用。如上肢疼痛,常用片姜黄、桂枝;下肢疼痛,常用独活、怀牛膝、宣木瓜、五加皮;腰背疼痛可加川断、杜仲、狗脊、功劳叶;骨节疼痛可加威灵仙、补骨脂;肌肉疼痛,可加雷公藤等。
  “择时施治”是李济仁治疗痹证的又一重要特色。他认为痹证的服药时间最好在早晨与晚上睡前各服1次,因痹证患者活动以晨起为甚,其疼痛夜间加剧。晨、晚分服中药,意在病作前及时截治,有利于药效的发挥,控制病情发展,同时宜注意环境的冷暖,防止外邪侵袭,而且还应长期进行功能锻炼,以防止关节挛缩、变形,加快功能的恢复。
  雷公藤被公认为治痹证的有效药物,具有清热解毒,祛风除湿,消肿止痛的作用,李济仁认为雷公藤对肌肉、经脉疼痛的缓解优于骨节间的疼痛。
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评论
  • 赵景州 资质认证

    雷公藤中毒主要反映为恶心,腹泻,呼吸抑制等

    2020-12-12 11:02 评论数 0 0
  • 谭海灯 资质认证

    我只用过成药雷公藤片,饮片雷公藤没用过,一般用量多少?用不用先煲?

    2020-12-09 12:14 评论数 0 0
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