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论“咳嗽2周加重伴发热2天”案

2024.03.26 955阅读 评论数 22 64

患者：吕某某   性别：男    年龄：21岁

初诊日期：2024年3月13日

主诉：咳嗽2周加重伴发热2天。

现病史：患者述2周前咳嗽至今，伴发热2天，最高达38℃左右，想吐，有痰（白色），大便今日未解，伴恶寒，一活动即汗出，纳差，舌质淡，苔白厚腻，舌边淡红，左脉：寸浮有力，关弦浮数有力，尺略沉有力，右脉：寸浮数有力，关弦浮数有力，尺沉滑数有力。

诊断：咳嗽

处方：柴胡桂枝汤合伤风散加减2剂

方组：柴胡30g  姜半夏15g  党参15g  生黄芩12g

   炙甘草10g 桂枝15g   白芍15g   苦杏仁15

   厚朴30g   辛夷12g   淡豆豉12g  生石膏45g

   荆芥12g  防风12g    生姜3片（切）  大枣3个（擘）

煎服方法：冷水1800毫升左右泡透，水开煮到600ml，当晚服2袋（一个半小时一次），晚上服后覆被取微汗。忌：生冷，辛辣，油腻，鱼腥，鸡肉等。

3月15日二诊：述发热愈，恶寒消失，纳略增，咳略减，伴汗出明显，现上腹部绞痛（伸展躯体时加重），大便稀日3次，肠鸣（脐上），咳白色稀痰（偏多），左脉：寸沉滑有力，关略浮滑有力，尺沉滑有力，右脉：寸浮有力，关浮滑有力，尺略沉弦有力，舌质淡红，苔厚腻略黄，舌尖边偏红，心下按痛硬，剑突下略压痛，左胁下压痛，更方大柴胡汤加减2剂，方药如下：

  柴胡24g 姜半夏15g  枳实12g    生黄芩8g

   赤芍8g    酒大黄5g   干姜12g    生牡蛎12g

  木香12g   细辛5g     五味子10g  陈皮20g

  仙鹤草60g

3月18日三诊：述上腹部疼痛愈，咳痰偏多，晨起咳黄稠黏痰，之后一天即咳白痰，喑哑，汗出明显，余症无，左脉：微浮滑数有力，右脉：寸浮滑数有力，关弦浮滑数有力，舌质淡红，苔薄黄略腻，剑突下压痛，左胁下仍痛（较二诊减轻），更方小陷胸汤合清气化痰丸加减2剂，方药如下：

   全瓜蒌30g   黄连5g   清半夏12g   苦杏仁15g

   陈皮10g     酒黄芩12g 枳实12g    茯苓12g

   桔梗20g     生石膏60g

3月21日回访：述咳痰明显减少，已不黄稠，嗓音正常，但仍每天时有咳白稀痰2-3次左右，予以二陈汤加减代茶饮善后。（陈皮5g 干姜3g 茯苓6g   甘草2g 半夏3g  桔梗3g）

按语：患者初诊时咳嗽，发热，脉浮有力，伴恶心，汗出，考虑太阳少阳合病，故以柴胡桂枝汤加减，咳嗽伴大便2日未解，肺与大肠相表里，故加杏仁厚朴以宣发肺气，通腑泻热，配合河北老中医孙玉强老师的验方—伤风散(荆芥 防风 辛夷 淡豆豉)，以宣肺解表，加石膏清阳明内热，患者二诊发热恶寒已，但出现上腹部绞痛，伴大便稀及肠鸣（考虑干姜证），苔厚腻黄，心下按痛硬，考虑少阳阳明合病的大柴胡汤证，左胁下痛故去大枣加牡蛎（参考小柴胡汤加减法），加木香行气止痛，陈皮理气健脾，加细辛温肺化饮，五味子收敛肺气，汗出明显加仙鹤草收敛之，三诊患者腹痛已，现咳黄稠痰，伴剑突下压痛，脉浮滑，故以小陷胸汤治之（伤寒138条：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之），合用治疗痰热咳嗽的清气化痰丸，以清热化痰，宣肺止咳，重用石膏清热，后患者黄痰已，然仍有少许咳痰，因患者经济原因，故以小量二陈汤代茶善后。



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