头晕乏力不能站 苓桂术甘合升陷
患者杨某,女,53岁。以"头晕乏力10小时"为主诉,以"脑梗死"为诊断,于2022年06月06日16时11分经门7诊收住入院。
病例特点:1.病史:患者10小时前无明显诱因出现头晕、乏力,无视物旋转,无头痛腹痛。患者平卧后好转,1小时前家属携带患者前去诊所路上,患者头晕乏力症状加重,伴有呕吐,呕吐物为胃内容物,拨打120接入我院,入院查即时血糖17.1mmol/ L ,急诊查颇脑 CT 示:双侧放射冠区腔隙性脑梗塞。急诊以"脑梗塞"收住我科,入院见:患者头晕、乏力,时有恶心,无视物旋转,无头痛腹痛平卧好转,活动站立加重。有冠心病,子宫切除病史,有高血压,糖尿病病史2.四诊情况:面色痛苦,双目少神,白珠不黄,肌肤无斑疹,形体适中,平车推入病房,语言低微,发声自然,言与意符,无异常气味,呼吸匀称,深浅适中,腹软,无瘤疲痞块。舌质暗红,苔白腻,舌下脉络迁曲、青紫,脉沉细。 P :95次/分;3.查体: T :36.0℃; R :19次/分; BP :103/75mmHg;神志清,精神差,急性病容,查体合作。眼脸正常,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。咽部不红,扁桃体无肿大、结节,颈静脉无充盈。双肺听诊呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。心音可,律齐,心率95次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、柔软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲征阴性,肝颈静脉回流征阴性,麦氏点无压痛。脊柱四肢无异常,四肢肌力肌张力正常,双下肢未见水肿,生理反射存在,病理征未引出。4.辅助检查:颇脑 CT 示:双侧放射冠区腔隙性脑梗塞。
中医诊断:1.晕1.1.风痰上攻证
西医诊断:1.脑梗死2.冠状动脉粥样硬化性心脏病2.1.冠状动脉支架植入后状态3.高血压4.糖尿病5.子宫切除术后状态
治则治法:益气健牌化痰,升阳清脑为法
方药:以苓桂术甘汤合半夏白天麻汤合升陷汤加减,具体如下;
茯苓40.00g,北柴胡6.00g,桔梗10.00g,桂枝18.00g,炙甘草12.00g,天麻18.00g,化橘红20.00g,升麻6.00g,白术30.00g,姜半夏12.00g,黄芪30.00g,知母10.00g
3剂,日一剂,每日三次,水煎服
2022年06月09日复诊
今日查房,患者神志清,精神可,诉站立头晕减轻,纳眠一般,大小便可。查体:心率90次/分,血压127/80mmHg,患者血压较前升高,症状改善,今日改为二级护理,密切关注患者病情变化,继续原方案治疗,中药同前。
2022年06月11日三诊
今日查房,患者神志清,精神可,诉未再出现头晕,饮食睡眠可,大小便可。查体大致同前,患者诉睡后睁眼时有畏光,视物昏暗,数分钟后缓解。
2022年06月13日四诊
今日查房:患者神志清,精神一般,未诉特殊不适,纳眠一般,大小便正常。查体:神志清楚,查体合作。舌暗红,苔白腻,脉沉细。口唇淡暗,颈软,颈静脉无怒张。胸廓对称,双肺未闻及明显湿啰音;心界不大,心率86次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝牌肋下未及,双肾区无吓击痛。双下肢无水肿。患者病情好转,今日办理出院。
按:患者以"头晕乏力10小时"为主诉入院,患者头晕,恶心欲吐,乏力,舌质暗红,苔白腻,平卧减轻站立劳累加重,脉沉细。辩证属眩晕,为风痰上攻证。患者肾气亏虚,加之平素饮食不节,损伤脾胃,以致健运失司,水湿内停,积聚生痰,痰阻中焦,清阳不升,头窍失养,故发为眩晕。苓桂术甘汤化痰祛湿,升陷汤升阳举陷,两方合作,切中病机,标本兼治。头晕自止。
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