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临证浅谈

2025.01.02 0阅读 评论数 0 0
近来临症稍有心得，以总结分享如下：
刚步入临床的大夫，问诊对于诊断和辩证似乎起了决定性作用，因为从问中我们能尽快将症状和证结合起来，完成辨证和选择方剂治疗。
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近来思考，问诊和脉诊的选择应用，两者结合似乎临床辨证更好。
对于一些简单病，例如感冒，尤其是健康人生病，病程不长，病情不严重，我们通过简单问诊能快速定位辨证。
但是在面对病人众多症状时，往往会莫衷一是，不知道如何抓主症，心里没底，开方时更是没有头绪了，这个时侯有的大夫就喜欢自己拟方或者组方，例如患者口苦口干加黄连，黄芩，口渴加天花粉，脖子不舒服加葛根等等，症状越多，方子越大。患者服用后效果反而不是很好。
此时其实我们应该要开始思考如何进行深入辨证了，中医讲四诊合参，但用问诊就满足不了我们的需求了，所以要结合其他诊疗方式来增强和甄别我们的判断。
最好的辅助手段有两个，其一是脉诊，其二舌诊。舌诊相对简单，脉诊则难很多，但脉诊的是精确度很高的 对于临床诊断而言，脉诊精通者，常常切脉后问几个主要问题即可开方，当然这是对于有大量临床经验的大夫而言的。
对于新手没有较多临床经验者而言，就需要问诊结合脉诊来思考问题，问诊结束后，心中不明，结合以脉诊，确定诊断。或辅助以舌诊来鉴别。
在临床积累经验越多后，逐渐就会发现，大多数疾病其实证不难把握，相反还是比较简单，和在中医内科学中所罗列的证型也基本能对应八九。
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举例说明，来一个病人主诉失眠，症状诉说了一堆，什么头疼，腰疼，大便稀，手脚凉等等，按照问诊而言，没有一个明确的问题导向，涉及的脏腑 一会是心，一会是脾虚，一会是肾虚，如何开方？，再看舌象，舌尖红，但是这个红是心火导致的？胃火导致的？还是相火导致的？
不知道。所以你需要进一步摸脉，寸脉滑数，尺脉弱，心里就明了了，这就是个心肾不交，到此基本可以结束，用交泰丸加减，大方向没错。
再比如来一个患者，主诉纳差，口干口苦，肚子疼，又头疼头晕，眼睛不舒服，腰腿还难受，还便秘，不能吃凉的，肚子还涨，说了一大堆，让你抓不住头脑，头大的，要是一般的医生，根据症状来看，先上健脾消食理气药，白术啊 焦三仙，口干口苦加黄连黄芩，肚子疼加白芍 延胡索，眼睛不舒服加上决明子，菊花，腰腿疼加杜仲 牛膝 不能吃凉的加干姜，肚子胀加厚朴枳实等等，方子越开越大。病人吃了没有效果 回头骂娘。又说中医就是骗人的。
这个锅中医真的不太想背！！！！！
你进一步去摸脉，发现左手关脉沉弦滑，右手关脉沉实。哦你大概明白了，这就是个大柴胡证啊🤔 直接了当开方就行。

在初期诊疗中，要多问，能从问诊中辨证出结果当然最好不过，但如果能结合脉诊更能做到万无一失，同时在给予方剂时，尽最大可能往经典方剂中去探索去寻找，先有证然后才有方，例如辨证都是上热下寒，用乌梅丸，柴胡桂枝干姜汤，交泰丸，还是潜阳丹 似乎都可以 但是你要找到一个最佳的治疗方案，你需要具体情况具体分析了。有时候一个大夫和一个大夫高明的地方好像似乎不再是辨证的准确程度 而是用药的精细了。辨证结果都一样，我开的方子就是比你开的患者康复的快，这就是水平了。当然这是未来一名中医十年后要考虑的事情，现在主要还是看你这个辨证到底对不对，要让患者吃了有效果才是你医生生涯的开始。

笔者在近期的一则皮肤病案中稍有体会，患者发疹瘙痒，脉象以浮弦兼沉实滑为主，考虑热证，但是该用黄连 黄芩 黄柏清热燥湿解毒 还是用生地，玄参，丹皮来清热解毒凉血，从脉象来看似乎应该都可以，脉象是个热象实证，但是在问诊中发现患者口不渴，看了舌象 舌苔不腻，才明白热在营阴而不在气分，故大胆用了清热凉血药，以银翘散去豆豉加生地玄参大青叶方治疗，效如拊鼓，但是现在回顾头来看，脉沉实，说明病在里，如果在气分脉象应该偏中取或者浮取数洪一类。故在临床中摸不准的事情要多问多看。

再次理解了看病如警察探案，在抽丝剥茧中找线索的道理，甚是有趣了。

初入临床以问诊为先，熟练以后逐渐考虑结合脉诊，在转换的这一阶段疗效会有很大的提高，随着这一阶段的逐渐熟练，看病的效率也大大提升，在近一步，很多的疑难杂症也会迎刃而解，对于疑难杂症多半是辨证不到位，通过脉诊的结合，有时候还需要大胆的舍症求脉。

这是近来最大的感悟，而对于脉诊的精进，则需要大量的临床实践去积累了。顾常云：术精于勤。而在实践的过程中还需常常回顾课本和经典，常学常新，学无止境。

言过不知所云，数言寥寥，不能毕之。共勉之。
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