一例HIV中枢神经系统感染瘫痪的思路

2022.11.29 859阅读 评论数 6 19

   患者为一体质壮实男性,33岁,65kg左右,HIV,未曾规律诊治,近半月突发截瘫,胸部以下无知觉,大小便失禁,下肢不能活动,肌力为0。入住我科6天,西医考虑HIV并巨细胞病毒导致的中枢神经系统感染,治疗以抗感染抗病毒及丙种球蛋白对症支持治疗。通知病危。预后差。患者近几日腹胀,便闭不通,乳果糖口服及灌肠,均不能缓解。患者及家属对治疗预期太高,是以心中惴惴,初不愿为之用药。然见其所苦,又生怜悯,向家属告知仅为勉力一试,不能保证疗效。其同意后,方为处方。

  患者之便秘腹胀,西医应讲为胃肠神经功能受损,麻痹性肠梗阻,胃肠无动力可言,故只进不出,进食流质亦不过是顺胃而下,至肠道则堆积不动。故腹胀大,便闭不出。前诊不完全肠梗阻、机械性肠梗阻,最常选大承气汤加减,大黄、厚朴、枳壳、甚加芒硝少许。放到西医背景下考虑,我亦是无从下手,中药抗感染还是清热解毒,或者继续大承气汤攻伐。主任查房曾言可用新斯的明,西医治疗重症肌无力的办法,无非给胃肠以动力。可见中西医虽用药不同,但治疗目的一样。换成中医的说法,则是六腑以通为用,恢复胃肠的通降功能。

  中医有没有胃肠动力药,我首选枳术丸。白术、枳壳,增强胃肠蠕动,黄煌经方使用手册言“枳术汤能强心、利尿、促进胃动力、保护胃黏膜、促进子宫收缩等”。张志远教授言“枳壳医上中焦痞闷、肠道积气、腹内胀满、食欲低下,因增强平滑肌紧张力,尚能升提子宫下垂、肛门脱出,缘属攻坚破聚药,很少用于虚证”“老朽临床习开枳壳,常对等应用,攻补同步;或枳壳三、白术二,将差距缩至低度,仍以攻为主,但比较平妥,很少产生不良反应,越出枳术丸的功力2~3倍。凡纳呆、停饮、气体充积、胸腹胀满、大便不爽、小溲短少,都可服之”。故处枳实30g、枳壳30g,白术60g。

  患者青年,体格强壮,然脉软无力,是形不与气相得,骤然气虚之象,选黄芪120g,人参15g,补气升提健运。

  法半夏15g 赭石30g  是为降气。

  然患者口唇干,舌黄带干,是有热象,大补恐不宜,选黄连3g 黄芩10g 生甘草30g 合前半夏成甘草泻心汤之义,即是寒以去火,甘以生津,又是解毒之用。

 疗效后续反馈。

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  因言及气虚,则不得不提及邓铁涛老补中益气汤用大量黄芪治重症肌无力法;又不能忽视王清任补阳还五汤之元气亏损五成则半身不遂说。

  《半身不遂本源》 篇曰“夫元气藏于气管之内,分布周身,左右各得其半。人行坐动转,全仗元气,若元气足则有力,元气衰则无力,元气绝则死矣。若十分元气,亏二成,剩八成,每半身仍有四成,则无病;若亏五成,剩五成,每半身只剩二成半,此时虽未半身不遂,已有气亏之症,因不疼不痒,人自不觉。若元气一亏,经络自然空虚,有空虚之隙,难免其气向一边归并,如右半身二成半,归并于左,则右半身无气;若左半身二成半,归并于右,则左半身无气,无气则不能动,不能动,名曰半身不遂。”

 又《瘫痿论》:“元气亏五成,下剩无成,周流一身,必见气亏诸态。若忽然归并于上半身,不能行于下,则病两腿痿瘫。”

 与该病人正合,是元气亏而并于上半身之义,治当充实元气,元气足则能周流全身。从中医角度,不考虑西医疾病的话,治疗也就是如此了。其大便难,正是《辨大便干燥非风火》篇言”“或曰:患半身不遂,兼大便干燥……尝见治此症者,误用下药,下后干燥更甚。总不思平素出大恭时,并非大恭顺谷道自流,乃用气力催大恭下行。既得半身不遂之后,无气力使手足动,无气力使舌言,如何有气力到下部催大恭下行。以此推之,非风火也,乃无气力催大恭下行。大恭在大肠,日久不行,自干燥也。

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简介邓老补中益气汤用法:

  黄芪60g 五爪龙60g  党参30g  白术15g  柴胡10g 升麻10g

  当归10g  陈皮5g  炙甘草5g

  邓老在用此方治疗肌肉疾病时,黄芪的用量,儿童一般为20~30g,成人则一般从60g起,待患者服后无不适症状加至90g,再视病情逐渐加大用量,120g为常量,最大量用至240g。

  再看补阳还五汤黄芪四两为主药,可见120g也是常量了。是有病人担心黄芪量大,所以王清任也有缓缓加量的举例。随证看人,病急则重用,病轻则缓用。  

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于长振 资质认证 +关注
评论
  • 蔡根深 资质认证

    有心了,学习

    2022-12-03 09:51 评论数 0 0
  • 于长振 资质认证

    疗效反馈:29号下午吃第一次药,30号白天吃了两次,一白天基本上没有腹胀,晚上八九点钟开始说有点腹胀,但随后便自行解了大便,量可以,腹胀缓解。没有灌肠,除了中药可能还是吃了乳果糖。其他治疗没有变化。

    2022-12-01 02:02 评论数 1 0
    1. 于长振 资质认证 作者 回复    于长振

      这几天大便都有解,只是量不多,仍需配合乳果糖灌肠,腹胀比之前改善。有时候触诊脐周是硬的,应该是大便。

      2022-12-04 07:25 评论数 0 0
  • 谢江强 资质认证

    好的

    2022-12-01 02:00 评论数 0 0
  • 姜素恩 资质认证

    学习学习

    2022-11-30 01:39 评论数 0 0
  • 潘洪波 资质认证

    好好

    2022-11-30 09:56 评论数 0 0
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