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【会诊邀请】
兹有四病区36床患者林某某，因病情变化，特请中医科会诊，协助治疗。

【邀请日期】 2022.4.07日

【病史概述】
患者林某某，男，93岁，因“腰痛伴活动不利2周，加重5天”于2022.3.17日14：08分入院。两周前床边跌倒致腰部轻微疼痛，门诊查腰椎DR提示“未发现骨折改变”，考虑“腰部软组织损伤”，嘱回家静养。5天前腰痛加重，活动明显受限，遂门诊查腰椎CT示“腰1椎体骨折；腰椎失稳综合征？余骨关节退行性改变”，同时附见“双侧胸腔积液；胆囊体积增大；背部皮下软组织可见水肿”。经家属外院专科咨询评估并协商后决定采取“保守治疗”，故以“腰椎骨折”收入病区。结合既往病史等情况，入院后给予“卧床、止痛、抗骨质疏松、康复理疗，以及营养神经、降糖、改善前列腺症状”等治疗，病情尚平稳。于4.02日，患者食量较前明显减少，咳嗽、咳痰（痰液不易出），精神疲软，夜寐时出现间隙性呼吸暂停，最长达7-8秒。4.03日早查房时查体：血压180-190/60-80mmHg，精神差，嗜睡状态，两上肺呼吸音增粗，下肺未闻及呼吸音，心音低，律尚齐，腹隆，张力不高，墨菲氏征+-，肠鸣音4次/分，四肢水肿（上肢甚）。4.03日查CT：1.慢支肺气肿伴双肺感染并局部纤维化；2.双侧胸腔积液并两肺肺大疱；3.心包积液并左半心增大；4.右上肺异常密度影；5.左侧叶间胸膜增厚；6.胆囊结石伴胆总管上段结石；7.胆囊体积增大并胆囊炎；8.腰1椎体骨折；（肝脏形态、大小正常，肝实质内密度尚均匀，肝内胆管未见明显扩张；胆囊体积明显增大，内可见不规则形稍高密度影；胆总管上段明显扩张，最宽处约16mm，可见类圆形高密度影，其胆总管中下段显示不清；胰腺走形僵硬；脾脏实质密度均匀;双肾形态大小正常，其实质内未见明显异常密度影；腹膜后未见明显肿大淋巴结。腹腔动脉壁可见钙化。腹部皮下软组织可见水肿）实验室检查：1.血常规+CRP：WBC 7.1×10~9/L，GR% 71.1%，CRP 6.65mg/L，RBC 4.02×10~12/L，HGB
122g/L。2.电解质：K 3.77mmol/L，NA 145.5mmol/L，CL 105.0mmol/L，CA 1.21mmol/L。3.大生化：TP
54.6g/L，ALB 31.4g/L，PA 133g/L，UA 425umol/L，CKMB 26U/L，LDH 272U/L，HBDH 222U/L。补充辅检：4.02日D-D 3.8ug/ml；4.01日凝血功能
正常；4.01日心肌酶 CKMB 11U/L，LDH 235U/L，HBDH 183U/L；4.01日血沉 16mm/h；3.29日超声：胆囊炎，胆汁淤积？（门静脉内径1.10cm，内透声好。胆囊大小10.4*3.6cm,壁毛糙，胆囊腔内探及稍强回声团及散在光点，随体位改变移动不明显。胆总管上段内径0.5cm，内透声好）3.28日超声：1.双侧下肢动脉粥样硬化伴斑块形成。双侧下肢静脉内膜毛糙。2.心包少量积液；左心室舒张功能减低；主动脉二尖瓣三尖瓣少量返流。改为I级护理，监测生命体征，吸痰、吸氧，予以暂禁食、肠外营养支持（氨基酸、脂肪乳、人血白蛋白、平衡电解质），并给予硝酸甘油降压，呋塞米利尿消肿，暂停降糖等其他治疗。告知家属病情变化及可能的不良后果，建议转院，家属不考虑转外院治疗。于4.06日复查实验室指标：1.血常规+CRP：WBC 7.5×10~9/L，GR% 80.8%，CRP 29.13mg/L，RBC 3.59×10~12/L，HGB
109g/L。2.电解质：K 3.99mmol/L，NA 140.2mmol/L，CL 98.3mmol/L，CA 1.11mmol/L。3.大生化：TP
57.5g/L，ALB 32.9g/L，PA 116g/L，UA 427umol/L，CKMB 14U/L，LDH 236U/L，HBDH 186U/L。加用哌拉西林钠他唑巴坦钠针 2.25g ivgtt q8h，抗炎治疗。

【会诊目的】
协助治疗胆汁循环障碍，促进食欲。

【会诊日期】 2022.4.07日

【会诊内容】
精神疲软，听理解不详（对语言交流无反馈），查体不能配合。墨菲氏征阳性。中医刻诊：舌诊无配合（口腔干燥，舌体后坠，舌红无苔）,左脉微弱,右脉细。补充：尿色黄浊，量大（考虑与人血白蛋白+呋塞米针相关），近期可每日排便，无汗出，日夜喜眠睡（嗜睡状态），双上肢肿，下肢不肿。4.02日病情变化前，有服用相关镇静药物（提示有心烦/不得眠？），偶咳嗽（乏力），痰多、清亮、拉丝。中医诊断：少阴病猪苓汤证。予以育阴清热利水兼以解痉排石止痛。处方：猪苓汤合芍药甘草汤合理中丸加减（生甘草12，麸白芍20人参片6麸白术10炮姜20海金沙20炒鸡内金30泽泻20茯苓20猪苓6阿胶珠6滑石30葛根30陈皮7）×7剂。

【配合中药治疗后】 共服中药一周，墨菲氏征阴性，进食恢复，无咳嗽咳痰，精神尚可，听理解一般（可以根据口令配合张嘴、伸舌检查，但对其他问题无反馈），四肢不肿。护理员代述，该患者可与其简单对答，每餐进食量尚好（大号微波炉用瓷碗，大半碗），每日排便通畅，尿量多（可能与白蛋白+利尿剂的使用有关），尿色淡黄清亮无浑浊。4.10日实验室检查：1.血常规+CRP：WBC 5.2×10~9/L，GR% 71.0%，CRP
16.74mg/L，RBC 3.66×10~12/L，HGB 109g/L。2.电解质：K
4.12mmol/L，NA 142.9mmol/L，CL
101.6mmol/L，CA 1.15mmol/L。3.大生化：TP 57.7g/L，ALB 34.1g/L，PA 123g/L，UA 226umol/L，CKMB 9U/L，LDH 211U/L，HBDH 170U/L。4.16日实验室检查：1.血常规+CRP：WBC 7.3×10~9/L，GR%
79.0%，CRP 15.36mg/L，RBC 3.62×10~12/L，HGB 109g/L。2.电解质：K 4.09mmol/L，NA 140.5mmol/L，CL 101.9mmol/L，CA 1.22mmol/L。3.大生化：TP 59.0g/L，ALB
33.4g/L，PA 134g/L，UA 240umol/L，CKMB 7U/L，LDH 215U/L，HBDH 162U/L；血沉 21mm/h。4.17日 D-D 1.7ug/ml；2022.4.21日腹部超声：肝脏形态大小正常，包膜光整。肝实质回声均匀；肝内血管显示清晰；肝内胆管未见扩张。门静脉内径1.10cm，内透声好。胆囊形态大小正常,壁增厚，胆囊腔内透声稍差。胆总管上段内径0.5cm，内透声好。脾脏形态大小正常，包膜光滑，实质回声均匀，脾静脉内径0.6cm。因肠气干扰，胰头及胰尾显示欠清，胰体显示部分大小正常，轮廓光整，实质回声增强，胰管未见扩张。双肾形态大小正常，包膜光整，肾实质回声均匀，肾窦结构清晰，集合系统未见分离。双侧输尿管未见扩张。 CDFI：未见明显异常血流信号。于4.21日改为II级护理，病情稳定。

延伸小知识：

【胆囊】长5-8厘米，宽3-5厘米，容积30-60毫升。

【胆总管】长4-8厘米，直径0.6-0.8厘米。
【胆囊管】长1-5厘米，直径0.2-0.4厘米。
【胆道的结构】肝内胆管起源于毛细胆管。毛细胆管是相邻肝细胞膜局部凹陷形成的微细小管，在肝板内连接成网状管道，逐渐由中央向外周汇集，于小叶边缘处形成若干由单层立方上皮构成的短小闰管。闰管出肝小叶后，汇入小叶间胆管，再进一步汇合成肝段、肝叶胆管，肝管管径逐渐增大，于肝门处汇合形成左、右肝管。胆管壁由单层立方上皮渐变成单层柱状上皮。
【胆囊的生理功能】1.浓缩储存胆汁：胆囊容积仅为30-60毫升，但24小时内能接纳约500毫升胆汁。胆囊黏膜吸收水和电解质的功能很强，可将胆汁浓缩5-10倍而储存于胆囊内。2.排出胆汁：胆汁的分泌是持续的，而胆汁的排放则随进食（CCK是餐后胆囊收缩的主要生理性刺激因子。餐后40分钟,胆囊排空50% - 70%内容物;餐后60-90分钟，CCK浓度下降，胆汁重新贮存至胆囊并进一步浓缩）而断续进行。3.分泌功能：胆囊黏膜每天分泌约20ml黏液性物质，主要是黏蛋白，有润滑和保护胆囊黏膜的作用。
【辅助检查】1.超声是诊断胆道疾病的首选方法。例如：肝内胆管直径＞4mm,肝外胆管直径＞10mm，提示胆管扩张;胆总管及以上胆管扩张，提示胆总管下端或壶腹部梗阻;肝内外胆管均不扩张，提示胆道没有梗阻2.CT检查，对肝内外胆管结石的诊断效果优于超声3.内镜逆行胰胆管造影术（简写：ERCP）：是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳头将导管插人胆管和（或）胰管内进行造影的方法；必要时可收集十二指肠液、胆汁及胰液以及开展部分治疗，如，肝外胆管及胆总管结石可行内镜下Oddi括约肌切开术取石;对不明原因梗阻性黄疽可经内镜行鼻胆管引流术等（“查打一体”）。

我把这个会诊病案分享给大家，希望能够对大家有所启发和帮助，同时也希望拜读大家的临证效案、验案。