小柴胡汤合苍耳子散治疗慢性鼻炎
小柴胡汤合苍耳子散治疗慢性鼻炎
李某某,男,71岁,家住西安市,2022年11月30日初诊。
主诉:鼻塞7天。
现症见:鼻塞,有时打喷嚏流鼻涕,有时好如常人,涕白稠,胃凉胃胀,呃逆,纳可,舌苔白,口苦,头晕。
方证辨证:此为小柴胡汤与苍耳子散合方证,宜此二方主之,其方如下:
黄芩10柴胡15党参10半夏12
生姜5片大枣4枚生甘草10苍耳子10
辛夷6(包煎)白芷10薄荷6(后下)
结果:2022年12月3日电话随访,服用上方3付后,诸症已!
按语:当问诊得知患者涕白稠时,笔者意识到此为阳证,因为有热加工,涕才会稠。从涕辨寒热的关键不在颜色的白与黄,而在质地的稀与稠,有的涕虽色黄,但是质稀,不能因为颜色黄而辨为热证,反而是寒证的体现,色黄是因为在鼻腔里停留的时间长所致。然而阳证有三个类型,分别是太阳病、少阳病和阳明病,到底是哪一种?还要继续辨下去,这就是中医的辨病。
当听到患者说“一会儿打喷嚏流鼻涕,一会儿和正常人一样”,笔者心里想这不是“往来寒热”吗?其实往来寒热的真正含义,不仅仅是一会儿发热一会儿恶寒,发热时不恶寒,恶寒时不发热,但是最初含义的确如此,关键是要理解其精神实质。为什么会恶寒,因为病趋于表,表指的是太阳病,太阳病必恶寒;为什么会恶热,因为病趋于里,里指的是阳明病,阳明病外证“不恶寒反恶热”;少阳处于半表半里之间,是正邪分争的主战场,一会儿正气打了胜仗,逼邪外出,病趋于表则恶寒;一会儿邪气打了胜仗,邪进病趋于里则恶热,如此反复相互易手,则寒热交替,谓之“往来寒热”,无怪乎仲景在《伤寒论》第97条明言“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食。脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之”。而本案虽然没有明显的寒热交替,但是有明显的“休作有时”,“一会儿打喷嚏流鼻涕”谓之“作”,“一会儿和正常人一样”谓之“休”,其实质是正邪交争互有胜负,正气胜了则和正常人一样,邪气胜了则打喷嚏流鼻涕,阳证之中有此特点者,只有少阳病,当在柴胡剂中求之,而柴胡剂众多,到底使用哪一个方剂呢?这就牵涉到中医的终极辨证—方证辨证,故胡希恕先生常说“方证是辨证论治的尖端”,尖端就是末端。
具体使用什么方剂呢?其实仲景在《伤寒论》第97条已经言明,“小柴胡汤主之”。按照《伤寒论》定法,外感疾病由表传里,半表半里在中间,为什么会由表传入里?根本原因是胃虚,胃虚就是里虚,“邪之所凑其气必虚”嘛!可以说胃虚是疾病由表传里的根本原因和原动力,看一看麻黄汤证、桂枝汤证和小柴胡汤证的方药组成和配伍规律便知一二。麻黄汤证病在体表,病位最表浅,名曰伤寒,伤寒就是伤于寒的意思,此时胃气并不虚,素来顾护胃气的仲景只用了甘草一味,防止大汗损伤胃的津液;桂枝汤证病在肌肉,较之体表又进一步,名曰中风,中风者中于风,此时胃气已虚,素来顾护胃气的仲景不仅用了甘草,而且加了生姜和大枣,这些都是健胃的药物,防止小汗损伤胃的津液;小柴胡汤证病在胁下,属于半表半里之间,名曰少阳,此时胃气更虚,而且还停水上冲,素来顾护胃气的仲景不仅用了姜枣草,而且加了人参和半夏,半夏止呕用之以助生姜,人参是强力健胃生津液的药物,用之以助枣草健胃,无怪乎徐灵胎先生慧眼识珠,说了一句意味深长的话:“小柴胡汤之妙妙在人参”,可谓一语中的,其妙在于加人参可以防止疾病入里。纵观《伤寒论》中凡是用人参的方剂,总共有两种情形,一是津液损失过多引起的口渴,如白虎加人参汤和四逆加人参汤等;二是胃虚有心下痞硬情形时,如半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋覆代赭汤和桂枝人参汤等。而小柴胡汤之用人参偏于后者,本案现症之“胃凉、胃胀、呃逆”即是明证,笔者常以党参代替之,疗效不减。
为了加强通鼻窍的功能,笔者合用苍耳子散,此方作为鼻炎的基础方,寒热均可用之,本案因为“涕白稠”,可作热证对待,胡希恕先生认为五官孔窍的疾病可从少阳论治,表部病证可从皮肤毛孔而解,里部疾病可通过消化道上下两口吐下而解,唯独半表半里部的疾病,没有直接和外界相通的渠道,只能在半表半里之间各个脏器的协调下通过孔窍与外界沟通,口苦、咽干、目眩和两耳无所闻皆是也。故二方合用,相辅相成相得益彰,果然三付而愈!
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