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先心病胸闷气短伴失眠案。

2023.10.22 662阅读 评论数 0 0

段某，女，25岁。

2023年10月7日一诊。

女的，26岁。中等体重。
主诉：乏力伴胸闷失眠3年。

患者为我师妹同事，介绍网上先看。故一诊为网诊。
主要症状：乏力3年。失眠，入睡困难。做梦一般。气短，躺下要长出气，长吸气。乏力时啥都不想干。发现卵圆孔未闭2年。头晕（颈椎病），偶尔头疼。吃饭可。口干不苦。平素怕冷，出汗可。手脚心潮。双腿皮肤干。大便1天1次。排不干净。不干。小便可。月经量少，5天干净，345基本没有。痛经厉害。血块多。颜色偏淡。

​

【舌】：舌红鲜，薄苔。眼睑红。




　【分析】：

1.金匱要略记载：“虚劳里急，悸，衄，腹中疼，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”患者舌红，眼睑红，腿皮肤干，月经量少。乏力，失眠，为阴不足，阳不入阴，可用小建中汤加牡蛎引阳入阴，沟通阴阳。

2.胸闷、头晕头疼，或为心失濡养，或为水饮冲逆。具体需要结合面对面诊治及查体和脉。根据一元论。此处以心失濡养论治。用（半药）天王补心丹滋阴养血，补心安神。

【处方】小建中加牡蛎汤+半量天王补心丹加减

桂枝12     白芍18     炮姜5 生甘草15  

地黄18   天冬15   大枣9       麦冬15     

黄芩12   玄参15     丹参18    杏仁15
牡蛎30（先煎30分钟）

5剂，饭后服药，忌口辛辣、油腻、烟酒。

反馈：服药后整体有改善，睡眠改善明显，以前睡不着，现在睡不醒。



2023年10月16日二诊。患者自觉有效，故来我院现场诊治


【脉】

右，沉缓滑。尺稍弱。
左：寸、关稍滑，寸点滑。

【舌】

主诉：乏力伴心悸胸闷气短3天。

【主要症状】

查体：眼睑红。脸部、双腿凹陷性水肿。

乏力明显，整体没精神，近几日因乏力休假在家。心慌明显，胸闷，气短，坐着需要长出气，长吸气

方可。咽喉有痰。怕冷。这几天出汗可。低头时头晕。头闷疼。吃饭可。排气多。大便可。小便少。月经期21天，未到。量少，痛经明显。口干，口渴。凉热可。饮冷无不适。



【诊断】少阴太阴（阳明）合病 胸痹

      上热+阴津不足+瘀血+水饮

【辅助检查】：

1.2020.07.16兰大一院心脏彩超：房间隔局部薄弱，随心动周期摆动，似可见过隔血流信号，行右心声学造影，左房内即可见大量微气泡，考虑卵圆孔未闭，建议TCD发泡试验。2.左室及收缩舒张功能正常。3.白色血流未见异常。

2.2021.01.18兰二心脏彩超：心内结构未见异常。左室功能正常。肺动脉压正常。三尖瓣反流（1+）。建议食道超声进一步检查。

【分析】：

1.患者脸部、下肢水肿，咽喉有痰，心慌胸闷，为水饮（阴弦）无疑，结合怕冷症状，当有胸阳不足。枳实薤白桂枝汤。

2.眼睑红，口干口渴为上热，结合乏力，为气阴不足，参麦饮。党参替人参，降低药价。

3.怕冷，尺弱，水肿，真武汤证，合五苓散温化水饮。

【处方】瓜蒌薤白半夏+真武汤+五苓散+二妙散

麦冬15 五味子9 党参15 瓜蒌25  

薤白30 丹参18 附片12 茯苓30  

生白术15 芍药15 黄柏12 川牛膝30
枳壳30 猪苓12 生地15
7剂。颗粒冲服，一天2顿。饭后服药。忌口水果、烟酒、辛辣。

【反馈】：服药后小便增多，水肿次数减少，乏力改善，水肿恢复后仍有乏力。心慌消失，胸闷缓解50-60%。气短缓解，没以前那么呼吸费力。





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