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梦多两年医案一

2024.02.11 702阅读 评论数 1 5
2023年09月08日 秦某，女，51岁，初诊。
主诉：梦多两年。 
现病史：平素容易出汗，睡眠很差，手脚冷，容易乏力疲劳，面色暗沉。有肠息肉，高血压病史，慢性胃炎病史。
舌脉：舌质紫暗苔白，脉浮滑关上。
辅助检查：体温36.3℃，呼吸13次/分，血压147/93mmhg,体重66.0kg。
辩证分析：四诊合参，面色暗沉为血瘀之兆。肠息肉、手脚冷等说明素体阳虚，阳虚则阴翳自生，阴寒内守格阳于外则寐差梦多。虚阳外浮则平素容易汗出。
诊断： 不寐病—阳虚血瘀，阴寒内生证。
治则： 温经活血，交通阴阳。方用桂枝类方加减。
处方：  桂枝10g  干姜5g  炙甘草15g  大枣10g  煅龙骨15g  煅牡蛎15g  茯苓15g  生晒参10g  生蒲黄10g                   3剂代煎。
医嘱： 宜适量活动，多休息，防寒保暖。忌辛辣刺激生冷寒凉食物，忌油腻、高糖饮食，忌烟酒，忌鱼虾、海鲜、螃蟹、贝类等。

2023年09月15日  二诊。
今复诊告知乏力稍改善。
处方：  桂枝10g  干姜10g  炙甘草15g  大枣10g  煅龙骨15g  煅牡蛎15g  茯苓15g  生晒参10g  生蒲黄10g  制附子10g  肉桂3g  黄连2g     5剂代煎。
医嘱：同前。

2023年09月22日  三诊。
服药后情况一般，继续服药治疗。
处方：  桂枝15g  干姜30g  炙甘草15g  大枣10g  煅龙骨15g  煅牡蛎15g  茯苓30g  生晒参10g  制附子20g  肉桂5g  黄连3g  三七10g      5剂代煎。

2023年09月27日  四诊。
面色暗沉较前改善，胃纳一般，二便正常。有时有头昏。
处方： 桂枝10g  干姜10g  炙甘草15g  大枣15g  煅龙骨30g  煅牡蛎30g  茯苓15g  制附子10g  肉桂5g  炒苍术10g  生党参10g  粉葛根15g  醋北柴胡5g    7剂。

2023年10月09日  五诊。
诉既往有克罗恩病。面色虽然有改善但仍不明显，头昏好转。
处方：黄连12g  黄芩6g  生白芍6g  制附子10g  干姜10g  肉桂3g  川牛膝15g  5剂。

2023年10月16日  六诊。
诸症变化不明显。舌苔仍白稍厚，舌质紫。
处方：炙甘草15g  桂枝10g  麦冬10g  炒火麻仁10g  制附子10g  丹參15g  赤芍10g  干姜5g  生龙骨15g  生牡蛎15g  蜜瓜蒌皮10g  生晒参6g     7剂代煎。

2023年11月02日  
诉入睡改善，仍寐浅，梦多但早晨起床后就不记得梦的内容了。乏力疲劳好转，面色改善，舌紫暗苔白稍厚，脉浮滑。
处方：炙甘草15g  桂枝15g  麦冬10g  炒火麻仁15g  制附子20g  丹參20g  赤芍20g  干姜10g  蜜瓜蒌皮10g  生晒参10g  醋鳖甲10g  生地黄10g  酒萸肉10g  生山药10g  肉桂9g                    7剂代煎。
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