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胸痹心痛（冠心病心绞痛）

一、病名

中医病名：胸痹心痛是指由于正气亏虚、痰浊、瘀血、气滞、寒凝等病理产物阻于心脉，而引起心脉挛急，临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。

西医病名：冠心病心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。

   二、诊断

参照以下指南分别进行诊断：

中华医学会心血管病学分会《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（2007年）。

中华医学会心血管病学分会《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》（2007年）。

三、治疗

1、应急措施：

（1）芳香温通，活血理气，通络止痛：速效救心丸，通心络胶囊，麝香保心丸，复方丹参滴丸等。速效救心丸，每次含服5～10粒；通心络胶囊，每次口服4粒；麝香保心丸，每次含服2粒。复方丹参滴丸，每次含服5～10粒；冠心丹参滴丸，每次含服5～10粒。

（2）益气养阴：参麦注射液，每次40～100ml兑入5%葡萄糖注射液（或等量0.9%氯化钠注射液）100ml中，日1次静点。

（3）活血化瘀：丹红注射液，每次30-40ml兑入5%葡萄糖注射液（或等量0.9%氯化钠注射液）100-250ml中，日1次静点；红花黄色素氯化钠注射液100ml静点；舒血宁注射液20ml 兑入5%葡萄糖注射液（或等量0.9%氯化钠注射液）250ml中，日1次静点；苦碟子注射液40ml兑入5%葡萄糖注射液（或等量0.9%氯化钠注射液）250ml中，日1次静点；血栓通注射液500mg兑入5%葡萄糖注射液（或等量0.9%氯化钠注射液）250ml中，日1次静点；盐酸川芎嗪注射液80mg，兑入5%葡萄糖注射液（或等量0.9%氯化钠注射液）250ml中，日1次静点；丹参注射液20ml兑入5%葡萄糖注射液（或等量0.9%氯化钠注射液）250ml中，日1次静点。或其它治疗冠心病心绞痛的活血化瘀中药注射液。 

2、辨证治疗：

（1）气虚血瘀证

症状：胸痛，胸闷，疼痛如刺，拒按不移，身倦乏力，气少懒言，心悸汗出，面色淡白或晦滞，舌淡紫，或有瘀斑，体胖有齿痕，苔白；脉沉涩，或细缓，或沉细，或结代。

治法：益气活血，化瘀通络

方剂：补阳还五汤加减。黄芪，丹参，川芎，赤芍，当归，地龙，桃仁，红花，甘松。

（2）气虚血瘀，痰浊阻络证

症状：在前症的基础上兼见肢体沉重，形体较胖，纳呆，恶心，腹胀，舌质紫暗，苔白腻或厚，脉弦或弦滑。

治法：益气化瘀，豁痰通络。

方剂：参红通络方加减。生晒参、红景天、丹参、水蛭、半夏、瓜蒌、薤白、降香、甘松、石菖蒲。

（3）气阴两虚，瘀血阻络证

症状：胸部隐痛，固定不移，甚则胸痛彻背，心悸，气短，乏力，口干，手足心热，舌质黯红，或隐青，或瘀斑、瘀点，苔薄或少，脉沉涩。

治法：益气养阴，化瘀通络

方剂：生脉散合丹参饮加减。生晒参，麦冬，五味子，丹参，檀香，砂仁。

（4）痰阻血瘀证

症状：胸脘痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉滑。

治法：化痰泄浊，活血化瘀

方药：瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。瓜蒌、薤白、半夏、桃仁、红花、川芎、赤芍、丹参、郁金。痰热者，可予小陷胸汤合黄连温胆汤加减。

中成药：丹蒌片、银丹心脑通软胶囊、心通口服液等。

（5）气虚气滞、寒热错杂、瘀血阻络证（伏寒证）                                                                                                                                                                                                                                  

症状：胸闷痛，疲乏气短，善太息，口干，足冷。肩背冷痛，心悸，心烦，两胁下胀痛，畏寒。舌淡隐青有齿痕，苔薄白，脉沉弦细弱。

治法：益气化瘀，理气通络。

方剂：伏寒方加减。黄芪、白术、当归、知母、元柏、丹参、仙灵脾、仙茅（或鹿角霜）、枳壳、青皮、半夏、砂仁。

注：除上述辨证论治外，应依据心绞痛症状轻中重程度不同而对症治疗。轻者可用丹参饮。较剧烈明显者，加元胡、甘松，或酌加乳香、没药、麝香粉以开导经脉，活血定痛。若心痛剧烈，加水蛭、全蝎、僵蚕、蜈蚣、土虫。也可加血竭粉与三七粉和匀吞服，每次1.5克，1日3次。

针对老年冠心病心绞痛患者，心痛症状往往时间较长，有时整天均胸闷不适，且多伴有心烦、少寐、头晕、健忘、腰酸、手足心热等一系列症状，其病机关键为肝肾亏虚，心神失养，给予补肾宁心方加减：熟地、山萸肉、知母、黄柏、珍珠母、磁石、代赭石、龟板、生百合、炒枣仁、远志、丹参、青皮、仙灵脾。

兼阳虚者，症见畏寒肢冷，唇甲淡白，或胸痛掣背，四肢厥冷，可用制附子，干姜，人参，鼓舞心肾之阳。

兼阴虚者，症见心烦、口干、手足心热或潮热，腰膝酸软，可用二地、山萸肉、枸杞子、山药、茯苓。

偏阴虚气滞者，症见胸背痛，口干心烦，善太息，手足心热，舌红暗，苔白或薄白，脉沉弦或弦细。给予稳心1号加减。生地，熟地，山萸肉，山药，枸杞子，茯苓，枳壳，青皮。

偏气血两虚，肝气郁结者，症见胸闷隐痛，乏力，气短，心悸，失眠，健忘，易惊，舌淡红或红暗，苔薄白或白，脉沉弦或沉弦细。给予稳心3号加减。当归，白芍，川芎、柴胡，薄荷，茯苓，白术，甘草，吴茱萸，黄连，枳壳，青皮。

如痰郁化热，见口干苦，心烦，苔黄腻者，选用黄连温胆汤合小陷胸汤加减。

3、中医特色疗法

（1）针刺治疗

① 主穴：内关、郗门、膻中、心俞、膈俞、厥阴俞

方中内关是手厥阴心包经络穴，又是八脉交会穴之一，通于阴维脉，对心脏有特异性的作用，可统治一切心胸疾患；郗门穴是手厥阴心包经的郄穴，郄穴本身具有急救的功能，郄门具有宁心、安神、理气、活血的功效。早在《针灸甲乙经》中有：“心痛，衄哕呕血，惊恐畏人，神气不足，郄门主之”的记载。膻中为心包之募穴，又为气会，以疏调气机，宣通胸阳。上述主穴不论寒热虚实均可应用。心俞是心脏的背俞穴，脏病取俞，阴病治阳，有益气宁神、活血通络、强心止痛的作用；膈俞是血之会穴，有活血养血的作用；厥阴俞为心包之背俞穴，根据脏病多取背俞的原则，取之以调理心气、通络活血。

② 穴位加减

气虚血瘀证：主穴加血海、巨阙、足三里；气虚血瘀、痰浊阻络证：主穴加足三里、血海、丰隆、中脘；气阴两虚、心血瘀阻证：主穴加阴郗、足三里、血海；痰阻血瘀证：主穴加血海、巨阙、丰隆、中脘；气虚气滞、寒热错杂、瘀血阻络证（伏寒证）：主穴加足三里、关元、血海、至阳。

③ 方法

当患者心绞痛发作时，嘱患者取仰卧位，充分暴露两侧前臂，取內关、郄门二穴常规消毒后毫针直刺各0.8寸，施以快速小幅度捻转补法一分钟，令针感向肘部放散，能达侧胸或前胸最佳，留针五分钟后再次重复前手法，留针20分钟，再次行上述手法1次，然后出针。膻中穴向下沿皮横刺0.8-1寸，施捻转的平补平泻手法1分钟，留针20分钟。

心俞，膈俞，厥阴俞三穴均向正中线斜刺1-1.5寸，施捻转补法1分钟，提插捻转至有酸麻感串至前胸，留针20分钟。上述主穴和配穴均日1-2次，交替应用。

上述穴位为常规毫针刺法，其中足三里、阴郗、至阳、关元行补法；血海、巨阙、中脘用平补平泻手法；丰隆用泻法。

（2）穴位敷贴

① 主穴主药

主穴：心俞、膻中、内关。

主要药物：丹参、红花、川芎、元胡、冰片。

② 穴位及药物加减

气虚血瘀证：主穴加血海、巨阙、足三里，主要药物加黄芪、红景天；气虚血瘀、痰浊阻络证：主穴加足三里、血海、丰隆、中脘，主要药物加生晒参、红景天、半夏、瓜蒌；气阴两虚、心血瘀阻证：主穴加阴郗、足三里、血海，主要药物加生晒参、红景天、麦冬、五味子；痰阻血瘀证：主穴加血海、巨阙、丰隆、中脘，主要药物加瓜蒌、半夏；气虚气滞、寒热错杂、瘀血阻络证（伏寒证）：主穴加足三里、关元、血海、至阳，主要药物加黄芪、知母、元柏、仙灵脾。

③ 调制

将药物研磨成细末后，以醋水或酒或鸡蛋清等，把药粉调和成糊状即成。糊剂可增强敷贴的粘着力，并能使药物缓慢放释药效，延长药物的效果。糊剂制作方便，但要求现制现用，搁置时间不可过长。

④ 用法：

使用时取适量调制好的药物于穴位敷帖上，每天贴敷6小时，1天1次，10-15天为1个疗程。

四、难点分析

中医药治疗冠心病心绞痛具有一定的优势，主要体现在降低病死率，提高患者生存质量等方面，但目前仍存在一定的难点，有许多问题亟待解决，主要问题如下：

1、患者院外管理

防治冠心病将是一项长期而艰巨的任务，在积极开展一级预防的同时，更应重视冠心病的院外管理，才能取得冠心病更好的防治效果。目前存在问题是冠心病患者健康知识知晓率较低；不规律接受治疗及检查的患者所占比例较高；冠心病患者生活质量比较低；合并症控制情况仍不理想等。另外，冠心病患者的院外管理需要监测的指标及用药较复杂，目前缺乏统一的院外冠心病患者规范化管理指南，导致了医生对冠心病患者的院外管理常无章可循。

2、如何充分发挥中医治未病优势

目前现代医学虽然开展了一些新技术、新疗法,取得了一定效果,但却不能从根本上阻断冠心病的发生与发展。因此，在器质性疾病形成之前进行预防保健和及早干预，切实规范的做好冠心病的一、二级预防,才能有效地减少冠心病的发病率及冠心病心血管事件的发生率与死亡率。从而改善患者的长期预后,提高患者的生活质量。

3、疗效评价体系

临床疗效是中医药生存和发展的基础，中医对冠心病心绞痛的治疗，无论是在心绞痛症状改善，还是心电图改善方面，都取得了一定的疗效。但中医辨证分型客观指标的实用性、可靠性还有待于检验和验证。用传统的证候概念表达的科学内涵难以被现代社会普遍理解和接受，复杂中药临床药效评价还没有适合自身特点的评价方法、标准、规范及其研究方法。从临床角度缺乏多中心大样本的临床试验。

五、疗效评析

2011年我疗区黄收治冠心病心绞痛患者1369人，总有效率达92%左右，经治疗后患者胸痛、胸闷症状均得以缓解，对于痰瘀阻络病治疗前后舌质明显改善，对于寒热错杂病人治疗前后手足冷、畏寒明显改善，经中药辨证治疗后，病人除症状改善外，在减少再住院率，预防心绞痛复发方面均体现了优势，说明中医药治疗冠心病无论是在本上，还是在治标上均具有明显优势。