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再读《温热论》:“透”法-中医因势利导治疗的关键（杨文豪原创

2024.07.01 834阅读 评论数 16 52



原创 杨文豪 写于 2023-03-27 23:31 湖北荆州
从去年开始再次反复诵读了人卫版张志斌先生整理的仅有60页的小册子:《温热论》、《湿热论》两本书合二为一。这种编排很有意思，叶桂和薛雪均是江苏吴县人，生卒年非常接近，二人均是吴地名家，相互不服气对方，甚至以“踏雪斋”、“扫叶庄”来命名自己的书房。
就我个人所好而言，我对叶桂《温热论》更加青睐。他的这篇著作仅有4千字，却医理精辟，文笔细腻流畅，朗朗上口，真的可称之为医理论述之典范。现仅摘取其论述中部分言论，结合我个人理解，斗胆加以解释，抛砖引玉，希望中医同行能够重视这本小册子。
1.挟风则加入薄荷、牛蒡之属；挟湿则加入芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相抟，势必孤矣。
杨文豪:外感证型，大致可分为三类:风寒，风热，再就是表证挟湿，三者对应的经典方剂，就是麻黄汤、银翘散、三仁汤，当然，在上述三个基本证型基础上，可以出现一些混杂，比如风寒夹表湿，就可以用麻黄汤加苍术；表证挟湿，该类患者在肢体酸痛的同时，又有些无汗恶寒，那么三仁汤可以加入香薷/麻黄。而叶桂对伤寒杂病论的补充就是，风热也是需要外透的，钩藤、荆芥、僵蚕这类风药都可通过透表来治疗表证。治疗湿浊，就需要渗湿、燥湿、宣肺来三焦分消。治疗湿浊，不仅有渗湿一法（滑石、猪苓、泽泻等），更应注意芦根这些药味可以走肺经来达到宣肺化湿的目的。总体而言，治疗外感，思路要灵活，要灵动，要把握患者就诊时的具体病机是在哪一个阶段，比如患者表湿挟杂气虚，那就加入一点黄芪也是可以的。


2.且吾吴湿邪害人最广。如面色白者，须要顾其阳气，湿盛则阳微，法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也。面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也。须细察精详，方少少与之，慎不可直率而往也。又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯胃湿恒多，在阴盛之体脾湿亦不少，然其化热则一。热病救阴则易，通阳最难；救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便，然较之杂症，则有不同也。
​杨文豪:这段是关于湿热/寒湿病机的阐述。湿浊最容易阻碍气机运行，从而出现气郁化火，出现湿热；又或者气机运行不畅，气血津液生成不足，阳气逐步衰微，进而出现寒湿。治疗湿热就是化湿药味与清热药味一同使用；而治疗寒湿，就要温补与化湿药味一同使用。但需要注意的是，无论是清热还是温补，分量和时机一定要控制。苦泄太过就会损伤已经衰竭的阳气；而在湿浊没有充分三焦分消之前，过早温补，患者就极有可能会出现湿热复现，出现一些列“上火”的表现，比如口腔溃疡。古代医家已经形成一个共识:把中焦虚寒的疾病谱归属于脾脏，而把湿热、痰浊、食积等实性病机归属于胃腑。所以胃湿可以看做是湿热，而脾湿大致上等同于寒湿。叶天士最有名的一句话就是淡渗通阳，出现在《临证指南医案》一则医案按语中，大概意识是说，治疗湿浊，患者虽有神疲困倦等气虚表现，那也要等湿浊打扫干净后，机体气机得以自行运化，再进行温补。救阴不在血，而在津与汗，这句话，我个人理解有两层含义:第一，湿热病久已经侵犯下焦，患者肾液暗耗，这些时候治疗除了一方面要用生地黄、鸡子黄等入血分的药，也要注重透热于外，“津与汗”代表着入营犹可透热转气的治则。第二层意思呢，可能更加有临床现实意义:津血同源，比如治疗女同志月经量少，并非一定要用鹿角胶、阿胶等入血分药味，用麦冬、沙参也可以养阴生血。治疗血虚失眠，不一定非要用价格偏贵的酸枣仁，用白芍、沙参、石斛等生津养阴的药味也同样会有效。


3.伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以屎燥为无湿矣。
​杨文豪:我个人用当归芍药散治疗胃肠病，一个非常重要的切入点就是患者大便稀溏，大便次数增加，便后肛门不尽感，就是从湿浊入手，服药后患者往往大便次数会减少，粪质变硬，排便时间缩短。


4.斑疹皆是邪气外露之象，发出宜神情清爽，为外解里和之意。如斑疹出而昏者，正不胜邪，内陷为患，或胃津内涸之故。
​杨文豪:这句话非常强调表里要整体看待，表证和里证可以相互转化，相互影响。不管何种疾病，正气足，那么邪气会有外透的转机；正气不足以抗争，那么就会出现邪陷于内的趋势。扶正与驱邪是中医论治的永恒话题，但如何恰当运用，还需要具体情况具体分析。
整体而言，《温热论》关于病机的论述是基于因势利导、扶正祛邪、透邪于外的出发点，但就具体病例的分析又是非常详细，分两步走、或三步走循序渐进治疗，并非一个方子吃到底。既高屋建瓴，又深入细化，理论联系具体临床实际，这种风格的书籍在当代中医圈中，算是凤毛麟角了。如果讲叶天士只创造了“卫气营血”理论，专注于温病，那就是对他狭隘的理解，同时限制了我们当代人对于中医辨证论治的想象空间。

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