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小柴胡加桔梗汤加减治疗中耳炎

2022.12.06 954阅读 评论数 4 27
小柴胡加桔梗汤加减治疗中耳炎
聂某某，女，66岁，家住西安市鄠邑区蒋村镇桑堡村，2022年11月20日初诊。
主诉：左耳流脓7天。现症见：左耳流脓色黄质稠，耳中瘙痒疼痛，舌尖略红，呃逆，胃胀，喜冷饮，尿黄，口苦咽干头晕，太阳穴不适，纳可，多梦，往来寒热。
方证辨证：此为小柴胡加桔梗汤证，宜此方加减，其方如下：
黄芩10柴胡15党参10半夏12
生姜5片大枣4枚生甘草10桔梗10
炒枳壳10白芍10厚朴10苏梗10
茯苓12浙贝母10薏苡仁60白芷10
结果：2022年11月23日电话随访，服用上方3付后，诸症已！
按语：笔者喜读《伤寒论》，临证时多用经方，故常把四诊合参得来的症和征转化为伤寒语言，如本案中患者说夜间足部灼热，常常伸出被子，凉了又放回被子，如此反复，笔者将之理解为往来寒热，这样做的好处是很容易切换为经方，很容易实现方证辨证。  
    经方大师胡希恕曾说过，五官孔窍的疾病可以从少阳论治，所以当笔者听到患者诉说耳疾时，便考虑有使用柴胡剂的机会，然而柴胡剂很多，具体使用哪一种柴胡剂呢？还要“观其脉症，知犯何逆，随证治之”，这就是方证辨证，随着疾病所显示出的方证论治，那么本案患者显示出什么方证呢？主要看现症，从“脓色黄质稠、舌尖略红、喜冷饮，尿黄”可知此为热证，属三阳病；然而阳病有太阳病、阳明病和少阳病三种，接下来还要细辨到底是哪一种？从“口苦咽干头晕耳流脓”可知此为少阳病，符合《伤寒论》第263条“少阳之为病，口苦咽干目眩也”的提纲证；辨完少阳病，接着再辨少阳病隶属的方证，这就是胡希恕提倡的“先辨病后辨方证”，故常言“方证是辨证论治的尖端”，尖端就是末端，无论何种辨证方法，最后都要落实到具体的方证；从“太阳穴不适，往来寒热，尿黄，胃胀，呃逆”这一系列症状可知中耳炎这一病在现阶段显示出的方证是“小柴胡汤证”，宜小柴胡汤主之。
   小柴胡汤证的病机是少阳半表半里之热兼有胃虚饮冲，它的四大症是“胸胁苦满、往来寒热、心烦喜呕、默默不欲饮食”，本案虽然没有胸胁苦满，但是耳朵和太阳穴均属少阳之地，和胸胁一样均在身体两侧，可以看作是胸胁苦满的延伸；虽然没有“喜呕和不欲饮食”，但是有“胃胀、呃逆”，均属胃虚饮冲，两者的病机是一致的，胃胀而没有心下按之满痛，可见胃不实而虚，寒饮上凑于胃则胃胀；胃虚容易停水，再受到少阳半表半里之热的激动，水饮从上面走则呕逆，甚者则不欲饮食，当然本案胃气也虚，但是不严重，只是胃胀呃逆而已，饮食尚可，还没有发展到“不欲饮食”的程度，可以看作是“喜呕和不欲饮食”的轻证。虽然本案不是典型的柴胡四大症，但是就病机而言，用小柴胡汤是毫无问题的，由此可知按照方证的病机用方较之按照方证的条文用方，显然前者要比后者层次更高，而且也扩大了方证的适用范围，这才是真正需要挖掘的地方，犹如冰山之一角的水下部分。
   “胃胀，呃逆”是“半夏厚朴汤证”，虽然本案没有“妇人咽中如有炙脔”，但是依然可用半夏厚朴汤主之。以方测证，半夏和生姜即小半夏汤，可以治疗呕逆；厚朴和苏梗是理气之中兼有降气的药物，可以治疗胃胀；茯苓健脾渗湿，渗湿可以减少炎性渗出，于中耳炎有利；当饮气上冲时，法当降气渗湿止逆，厚朴和苏梗降气，茯苓渗湿，半夏和生姜止逆，所以准确的说本案显示出的方证是“小柴胡汤与半夏厚朴汤合方证”，简称为“小柴朴汤证”，日本汉方家尤其喜用此方治疗慢性咳嗽病，而本案用之治疗慢性中耳炎其效亦佳。
   为了加强脓液的排出，本案合用排脓散及汤，故加桔梗、枳壳和白芍，桔梗、生姜、大枣和甘草即排脓汤，桔梗、枳壳和白芍则有排脓散之义，无论是排脓汤中的姜枣草，还是排脓散中的鸡子黄，其目的都是通过健胃来扶正，桔梗是祛邪排脓的，后面的浙贝母、薏苡仁和白芷都是帮助桔梗排脓的，其中的桔梗和贝母取自桔梗白散，薏苡仁取自薏苡附子败酱散，前者治疗肺痈，后者治疗肠痈，本案用来治疗耳痈，虽然发病部位不同，但是性质都是里面化了脓，这个排脓的方法都是一致的，所谓“他山之石可攻玉”，就本案来说，这个“石”指的是桔梗、贝母、薏苡仁和白芷，同理也可以加赤小豆、芦根、冬瓜仁、皂角刺和鱼腥草，而这个“玉”指的是脓液。
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