跟诊医案(三)

2024.03.20 672阅读 评论数 1 5

患者李某,男,30岁。

主诉:左足发凉怕冷3年,静息痛1月,足趾溃烂1周。

病史:患者于3年前无明显诱因出现左足发凉怕冷,遇冷加重,未予重视,症状逐渐加重,间歇性跛行,跛距约700米,随后跛距逐渐缩短,1个月前出现左足静息痛,后半夜尤为明显,足趾紫暗。1周修剪趾甲时不慎导致左足大趾皮肤破溃,局部出现发黑坏死,左足出现红肿疼痛剧烈。舌质红,苔黄腻,脉细数。既往无特殊病史。吸烟史10余年,约25根/天。

查体:T36.3℃,Bp125/70mmHg。足背动脉搏动减弱,

辅助检查:下肢动脉彩超示:右胫后动脉纤细,胫前动脉闭塞;左下肢动脉未见明显异常。 

中医诊断:脱疽

      热毒证

辨证要点:根据“患者左足发凉怕冷,间歇性跛行,静息痛,足趾溃烂”可诊断为脱疽;根据“患者左足大趾皮肤破溃,局部出现发黑坏死,左足出现红肿疼痛剧烈。舌质红,苔黄腻,脉细数”可辨证为热毒证。

治法:清热解毒,化瘀止痛

方药:四妙勇安汤加减

金银花30g    玄参12g   当归15g    蒲公英15g  

赤芍10g      延胡索30g   生甘草9g

5剂,每日1剂,水煎分两次温服。

注意保暖,忌辛辣刺激性饮食,舒畅情志,勿过劳。

患者李某,男,69岁。

主诉:右下肢发凉怕冷疼痛3月伴右足大趾破溃1周。

病史:患者3个月前无明显诱因出现右下肢发凉怕冷疼痛,疼痛剧烈,活动后加重,间歇性跛行,跛距约200米,休息后症状稍缓解。自行热水泡洗,症状缓解不明显。1周前,患者无明显诱因出现右足大指破溃,肉色不鲜,于当地门诊输液抗感染治疗(具体用药不详),症状未见好转,患者身热口干,便秘溲赤,舌红,苔黄腻,脉弦数。既往冠心病病史15余年,偶有心慌胸闷,气短乏力。高血压病史30余年,间断服药,血压控制不理想。

查体:T:36.1℃,BP:149/89mmHg。右足皮色苍白,皮温发凉,抬高时皮色苍白加重,右侧跗阳脉搏动消失,左侧足跗阳脉搏动减弱。

辅助检查:甘油三酯和低密度脂蛋白偏高;下肢动脉彩超:双下肢动脉硬化伴多发斑块形成。

中医诊断:脱疽

    证    型:湿热毒盛

辨证要点:根据“患者右足大趾破溃”可诊断为脱疽;根据“患者疼痛剧烈,身热口干,便秘溲赤,舌红,苔黄腻,脉弦数”可辨证为湿热毒盛证。

治    法:清热利湿,解毒活血。

方    药:四妙勇安汤加减

玄参30g  金银花30g   连翘15g     蒲公英15g

黄柏15g  丹参15g     牡丹皮15g   当归15g

赤芍15g  甘草10g

5剂,每日1剂,水煎分两次温服。

清创换药,注意保护患肢,避免外伤,适当锻炼

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