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心病不一定“心药”医-冠心病案例两则

2021.01.07 48阅读 评论数 0 3
黄永生医案

心痛（冠心病心绞痛）

【一诊】

刘某，男，64岁，退休。2009年3月3日因“胸闷痛7年，加重3天”就诊。患者7年前因情绪激动后出现胸闷、胸痛，就诊于某医院，心电图示心肌缺血，心脏彩超见室壁运动欠协调，诊断为冠心病心绞痛，治疗后缓解（具体用药不详）。患者平素胸闷、胸痛时自行舌下含服硝酸甘油，症状缓解。3天前，因劳累过度而上症加重伴气短而来诊。现胸闷痛，气短，心悸，乏力，善太息，口干，心烦，两胁胀，泛酸，纳呆，眠差，二便调。舌淡红，有齿痕，苔薄白，脉沉弦细弱。查体：心界不大，心率68次/分，心音纯，律整，血压130/80mmHg。心电图见Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下移0.1mV，T波倒置，深0.05mV。心脏彩超：左室壁节段运动障碍。


中医诊断：胸痹心痛（气血两虚，肝气郁结）。

西医诊断：冠心病心绞痛。

治则治法：补气活血，疏肝解郁。

方药：当归15g，吴茱萸7.5g，薄荷5g，茯苓15g，甘草5g，白芍30g，柴胡10g，黄连10g，枳壳10g，青皮10g，白苍术各10g，厚朴15g，陈皮10g，炒枣仁30g，夜交藤30g。6剂，水煎服。

【二诊】

3月12日复诊，胸闷痛明显减轻；善太息、气短减轻，劳累后上症可发作，心悸、眠差基本消失，余症同前。甘草5g，吴茱萸7.5g，黄连10g，枳壳10g，青皮10g，厚朴15g，陈皮10g，白苍术各10g，丹参30g，砂仁10g，檀香10g，蝉蜕10g，水蛭7.5g，僵蚕10g。6剂，水煎服。

【治疗效果】

服上方后症状均明显改善，仍有劳累后胸闷痛，效不更法。

【按语】

心主血藏神，肝主血舍魂。中老年男性，脏腑皆衰，气血不足，情志不遂，肝气郁结，气滞胸中，心脉郁阻发为胸痹。气滞则两胁胀，善太息；气血虚则气短，乏力，面色晦暗；心血虚见失眠；脾虚运化失调，纳呆，泛酸；肝郁化火，耗灼津液，可见口干。舌淡有齿痕，苔薄白，脉沉弦细弱为气血两虚、肝气郁结之象。

方中当归甘、辛、苦，温，可理气养血活血，为血中之气药；白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急；柴胡疏肝解郁，使肝气得以条达，归、芍与柴胡同用，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔。肝病易于传脾，故以白术、茯苓、甘草健脾益气，既可实土以抑木，又可使气血生化有源。薄荷疏散郁遏之气，与柴胡配伍，透达肝经郁热；实则泻其子，黄连泻心火以清肝郁之火，吴茱萸辛燥开郁，可除黄连苦寒之弊，连萸合用佐金以平木；枳壳、青皮理气疏肝解郁。

《素问·脏气法时论》：“肝苦急，急食甘以缓之”“脾欲缓，急食甘以缓之”“肝欲散，急食辛以散之”。本案的治疗使肝郁得疏，血虚得养，脾弱得复，气血兼顾，肝脾同调，以达到健脾养血，疏肝解郁之目的。患者服药后症状均有明显改善，故二诊效不更法，因仍有劳累后胸闷痛，故于前方基础上加丹蛭饮以增强活血通络作用。

李磊医案

心痛（冠心病）案

【一诊】

孙某，男，68岁。2009年4月3日，因“胸闷痛反复发作11年，加重1天”就诊。患者缘于11年前劳累后出现胸部刺痛，持续5～6秒，无濒死感，于当地医院就诊，查心电图提示心肌缺血，诊断为冠心病，给予硝酸酯类药物治疗后上述症状有所缓解。此后每因劳累或情绪激动后上述症状加重，休息及口服“冠心丹参滴丸”等药物后症状有所减轻。1天前患者因情绪激动后出现胸闷痛。现症：胸闷痛，乏力，心慌，气短，腰膝酸软，畏寒肢冷，纳可，眠差，二便正常。舌质暗，苔白，脉沉细。心界不大，心尖搏动最远点位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，心率65次/分， 律整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及杂音。心电图提示：窦性心律，QRS额面电轴不偏，不正常心电图，ST-T改变。心脏彩超示：二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣少量反流，心功能未见异常。


中医诊断：心痛（心肾两虚夹瘀）。

西医诊断：冠状动脉硬化性心脏病（稳定型心绞痛，心功能Ⅰ级）。

治则治法：益气温肾，活血通络。

方药：黄芪20g，枸杞子15g，女贞子15g，山萸肉15g，覆盆子15g，川芎15g，仙灵脾15g，丹参15g，当归20g，桃仁15g，红花 5g，赤芍10g，炮附子6g（先煎），炙甘草 5g。14剂，水煎服。

【二诊】

患者胸闷痛稍有缓解，心慌、气短略有减轻，畏寒肢冷，纳可，眠差，二便正常。舌质暗，苔白，脉沉细。主证未变，但畏寒肢冷仍较明显，故续用前方，并酌加肉桂3g以补火助阳，温经通脉。14剂，水煎服。

【三诊】

患者胸闷痛、心慌、气短均较前明显缓解，畏寒肢冷较前明显减轻，纳可，睡眠略有改善，二便正常。舌质暗，苔薄白，脉沉。守二诊方续用14剂。

【治疗效果】

患者心悸、胸闷痛不明显，体力恢复，腰膝酸软明显减轻，无明显畏寒肢冷，饮食、夜眠尚可，二便调。舌淡，苔薄白，脉沉。心电图提示：窦性心律，QRS额面电轴不偏，不正常心电图，ST段下移。

【按语】

本病病机关键为心脉闭阻，为本虚标实之证，病位在心，与肾、肝、脾脏的关系密切。该老年患者肾气渐衰，肾阴阳两虚则不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振，心主血脉，心阳不振，元气既亏，血因乏气推动无力必停留为瘀。瘀血阻滞，心脉挛急，故见胸闷痛、心悸；瘀血阻滞，血行不畅，周身失养，故见乏力；腰为肾之府，肾阳不足，腰失所养，故见腰膝酸软，畏寒肢冷；舌质暗，苔白，脉沉细，皆为心肾两虚夹瘀之征。方中黄芪性甘为君药，补益元气，气行则血行，瘀化则络通；炮附子辛甘大热，归心、肾、脾经，以补火助阳，散寒止痛；枸杞子、女贞子、山萸肉补肾精；覆盆子补肝肾，固肾精；仙灵脾补益肾阳，微微生火，少火生气；当归、丹参、川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀通络。诸药合用共奏补益心肾、活血通络之效。

二诊患者症状略有好转，胸闷痛、心慌略有减轻，但仍有畏寒肢冷，故酌加肉桂以补火助阳，温经通脉。正如《本草汇言》所云：“壮命门之阳，植心肾之气。”经14剂汤药口服，三诊患者胸闷痛、心慌、气短均较前明显缓解，畏寒肢冷较前明显减轻，守二诊方续用14剂，患者诸症明显缓解。


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