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第一案 麻某糖尿病肾病案
（原载于《麻瑞亭治验续集·附篇》）
麻某，女，70岁，山东省安丘市人，退休中学教师，家住西安市西北工业大学，业师麻瑞亭长女，我的婶母。患高血压病二十余年，冠心病十余年，糖尿病近十年，胆结石近十年，子宫脱垂近十年。前几年，已行胆囊切除及子宫复位手术，术后尚可，然糖尿病、冠心病、高血压病虽经多方治疗，效果不佳，平素靠西药控制。1996年9月起，麻老因多脏器衰竭，呕吐不食，日渐加重，卧床不起。我婶母因伺候麻老，劳累焦急，疏于已病之治疗，自11 月中旬以来，尿少不利，色深黄如浓茶，日尿量渐少，以至不足500ml。然恐麻老及家人着急，一直隐忍不言。12月18 日起，头晕目眩加重，不敢睁眼，闭目也泪流不止，头胀痛难忍，耳如群蝉争鸣，心慌气短，胸闷纳呆，整夜不眠，似睡非睡，口气如烂苹果味，恶心呕吐，日强进食不足二两，下肢轻度肿胀，面色㿠白，全身疼痛，疲困难支，卧床不起。12月20日，赴西安市某医院求治，血压:185/105mmHg，查血、尿;尿素11.9mmol/L，二氧化碳结合力20mmo/L，尿蛋白(+++)，酮体(++)，其他项也多不正常。诊断:1糖尿病酮症酸中毒合并急性肾衰、2高血压病Ⅲ期、3冠心病。接诊之某主任医师嘱立即住院抢救。因麻老病重，我婶母恐她住院加重麻老思想负担，同时家里也抽不出人来陪她，征得该主任医师勉强同意，暂不住院，居家治疗。家人商定，由我以中药主治，配服降糖西药。诊见脉细濡而沉、弦促、寸关大，舌苔白薄、舌根厚腻、舌质较暗。
辨证：脾湿胃寒，肝气逆升，升降倒置，上热下寒，膀胱热癃。
诊断：消渴、肾病、眩晕、心悸。
治则：健脾和胃，理气疏肝，清上温下，利尿通淋。
处方：云茯苓10g，建泽泻10g，炒杭芍15g，黄芩炭10g，上肉桂4g，广陈皮10g，炒杏仁10g，法半夏10g，炒杜仲10g，苏泽兰20g，柏子仁15g，北沙参30g，白蔻仁10g，木防己6g，车前草12g，冬葵子12g，瞿麦10g，夏枯草12g，川续断15g，炒芡实30g，焦山栀4g，炒山药30g，1剂，水煎温服。
12月22日二诊：药后尿已微利，颜色较前好转，日尿量800mL以上，胃口已开，再未呕吐，已敢睁眼，流泪已止，面色好转，昨夜安卧四个多小时，头晕、头痛、耳鸣、身痛、心慌、气短、腿胀等症均减轻。脉细濡、稍弦促、关寸大，舌苔白薄腻、舌质淡红。上方增木防己为10g，1剂，水煎温服。
12月23日三诊：药后尿利，色淡黄，日尿量1000mL以上，日进食三两左右，他症继续减轻，唯稍泛酸水，大便较稀。脉细濡、稍促、关寸较大，舌苔白滑、舌质较红。12月20日方增云茯苓为15g、广陈皮为15g、苏泽兰为30g、车前草为15g、冬葵子为15g、木防己为10g，改白蔻仁为缩砂仁10g，加乌贼骨15g，2剂，日1剂，水煎温服。
12月25日四诊：药后尿已畅利，色淡黄，日尿量1500ml左右，泛酸已除，日进食半斤左右，口气已正，他症也明显减轻，已能下床活动，大便仍较稀。脉细濡、稍促、关尺较大，舌苔白滑、舌质淡红。12月20日方增云茯苓为15g、建泽泻为12g、炒杜仲为15g、苏泽兰30g、车前草为15g、冬葵子为15g、木防己为10g，改白蔻仁为缩砂仁 10g，加肉豆蔻4g，3剂，日1剂，水煎温服。
12月25日五诊：药后尿已大利，日尿量1800mL.左右，大便已成软条，他症也继续减轻，唯稍感腹胀。昨日赴西安市某医院复查，血压：164/105mmHg，血、尿检查均已正常，接诊之前主任医师直呼中药神奇，远比用西药抢救为佳，嘱继续服中药巩围疗效。脉细濡、稍促、关尺较大，舌苔白滑、稍腻、舌淡红。12月20日方去夏桔草、焦山栀，增云茯苓为12g、炒杜仲为15g、车前草为15g，改黄芩炭为生地炭12g，加茺蔚子12g、姜厚朴6g，5剂，日1剂，水煎温服。
药后血压160/95mmHg，诸症继续减轻。其后，据脉证以12月20日方加减，继服60余剂，至1997年5月，已如常人。其间赴西安市某医院复查5次，血、尿、血压、心电图等理化指标均已正常。麻老于1997 年3月 26 日谢世，我婶母也未因极度悲痛而复发。其后继续服少量降糖药、降压药等维持，季节变更时，服数剂中药调理。1997年10 月10 日乘飞机赴澳大利亚探亲，次年3月返回，机上无任何不适，其后又赴加拿大探亲半年余，来回平安。2010 年去世，享年85岁。
1、解析：本案第一诊断当为癃闭，以尿少不利为主要临床特征。病机为脾湿胃寒，中气不运，肝气逆升，升降倒置，上热下寒，膀胱热癃。治以健脾和胃，复其升降，理气疏肝，清上温下，利尿通淋。方中茯苓、泽泻健脾利湿，广陈皮、法半夏、炒杏仁、白蔻仁、北沙参清肺理气，和胃降逆，炒杭芍、黄芩炭双清君相之火，兼以平胆，木防己、车前草、冬葵子、瞿麦、夏枯草、焦山栀、苏泽兰、川续断清热行瘀利尿通淋以解癃，肉桂温中下之寒，佐以炒山药补肺胃之精，以敛精神，而住疏泄，炒芡实收敛固涩，以防精伤，辅以柏子仁养心止悸。人身之气机系于中气，而脾胃双土为之中轴，肝木肺金为之两翼，心火肾水为之两极。平人之气，阴阳互根而阳下阴上，火收而水藏，上清而下温，气行于外，血守于内，气主煦之，血主濡之，五脏藏而不泻，六腑泻而不藏，气、血、精、津、液各行其道，各司其职，升降出入，营卫相向而谐和，阴平阳秘，精神相保而互用，五行有序，六气和平，为平人无病之象。一旦得病，无论外感还是内伤，气机为之失衡，六气或现或隐，升降紊乱，出入滞碍，五脏六腑生克承制失其常道，其标为寒热燥湿之偏，其本为阴阳中气失健。“四象即阴阳之升降，阴阳即中气之浮沉。分而言之，则曰四象，合而言之，不过阴阳。分而言之，则曰阴阳，合而言之，不过中气所变化耳。”（《四圣心源》）此为黄氏医学心法之精义奥旨，不二法门，可谓一言在握，万象皆归。症现癃闭而不唯治癃闭，健胃和胃以运中气，清上温下以复气机，平胆疏肝以住疏泄，清肺养心以助降敛，为治本之法，清热行瘀，利尿通淋为治标之法，标本兼治，病情日见好转，五剂而危机除，两月多已如常人，可证法则无差。
注：后续各诊乃据证加减，为枝节之事，凡不涉及治则之变者均不再赘言，读者可自行循《长沙药解》、《玉楸药解》、《麻瑞亭治验集》等书中各脉证机理及药理求其大意。余案皆仿此。
2、后记：本例医案在患者年老病重、在西医主任医师判断为急需“立即住院抢救”的条件下，仅凭中药汤剂和维持使用西药降糖药，即从初次服汤药开始就获得显著之效验，尿量渐增，饮食渐加，直至临床治愈，充分证明了辨证准确，遣方对症（证），没有浪费分毫的“抢救时机”。且病人于治疗结束后的次年5次复查，各项指标均正常，再次证明了中医独立承担的急救治疗的远期效果坚定而稳固。对本案的学习，应该着眼在其治疗的模式上，这是一场真正由纯中医药疗法担纲的对急危重症的抢救。孙老在讲到此案的时候明确指出：中医在处治疾病的过程中，一定要坚持中医自己的诊病思路和治疗原则，不能被西医制定的各种条条框框限制住，那样只会干扰中医的辨治思路，进而直接影响到中医药的治疗效果，失去中医治疗的优势，于病人、于医学都无益有害。我的理解是，对于同一个病例的中西医的结合运用更多的应该出现在战略的层面，在治疗前从各自专业的角度提出自己的擅长领域和不同见解，以及判断预后，而在具体施治过程中则需分工明确，各自坚守其专业理论和治疗方式的纯正不偏，发挥各自的最大优势，使两种治疗效果形成合力而非抗力。本案病人是业师孙洽熙的三婶（师爷麻瑞亭之长女），本身所患高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病的病史均在十年以上，又有多次手术史，体质极差，发病时值麻老病重，患者因忙于照料病重的麻老而疏于对己病的治疗，身心俱疲之下，又兼对自身病情隐忍不言，以致病势沉重。业师孙洽熙是黄元御五代传人、师爷麻瑞亭的学术继承人，熟悉黄元御医学思想和麻瑞亭医疗经验的同道不难看出，本案的治疗思路和过程堪称麻老医疗经验的经典再现。孙老说，如西医治疗本病肯定会对各种慢性病做综合参考，虽说在我们中医的治疗中也不是不参考，但是，中医辨病辨证的思路和对组方的考校均要限定在中医的框架下，尤其是守住脾胃升降和清上温下、利尿、运中气的大原则，才是能在短期内取得显效、全效的首要条件。病人在本次治疗成功后，又健康地生活了15年，且在这15年中病情一直没有大的反复，而其晚年辞世也是因为其他的原因（当属意外）而非因病。虽然孙老谦虚地表示这仅是一个个案，但是，个案之中也必定存在着因果之间的必然联系。对本案的学习更坚定了我对中医学和对黄氏医学的信心，更加明确了中医药在当前中西医并重、中西医结合医疗大环境中的参与模式和角色定位。我在学习本案中，最大的收获是肯定了一门医学——中医学，坚定了一个信念——中医行。