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长期便秘案一

2024.02.19 872阅读 评论数 0 0
2020年08月14日  陈某，男，77岁，初诊。
主诉：便干难解多年加重两月 
现病史：患者神志清晰，精神尚可，面色黯黑。胃纳一般，口干，大便干结2天一次，有时需用开塞露辅助排便，小便黄，时有腰酸、梦多，有高血压病史多年。
舌脉：舌红有齿印，苔薄黄，脉沉细。
辅助检查：体温36.1℃，呼吸14次/分，血压149/63mmhg,体重58.1kg。
辩证分析：脉症合参，此属虚热内扰，损耗津液，气血生化乏源，而致面色黯黑、口干、大便干结，阴虚无力制阳而阳浮致梦多、血压高压偏高。
诊断： 便秘病—脾肾阴虚，内热自生证。
治则： 健脾益肾，滋阴通便。
处方： 玄参20g 生地黄20g  熟地黄20g  酒肉苁蓉10g  生白术10g  生黄芪20g  芒硝10g  制厚朴6g  炒枳壳6g  丹参10g  钩藤10g  生牡蛎30g  生龙骨30g   7剂代煎。
医嘱：忌食辛辣助阳之品，忌生冷油腻、高糖饮食，忌烟酒浓茶，宜百合银耳山药等。

2020年08月21日  二诊。
今复诊告知症状未见明显变化。（考虑前次用药不专、君臣不明，主次不分）
舌脉： 舌红少津苔薄黄，有齿印，脉沉。
诊断： 便秘病—脾肾阴虚，热结肠燥证。
治则： 健脾益肾，滋阴通便。
处方： 玄参30g  酒肉苁蓉10g  生白术30g  生黄芪20g  芒硝20g  制厚朴15g  丹参10g  炒枳实10g  生大黄10g  生甘草5g            7剂代煎。
医嘱：同前。

2020年08月26日  三诊。
服药后面色黯黑减轻，大便情况改善。能排出黑色恶臭宿便。胃纳改善。
舌脉：舌红苔薄黄，脉细。
诊断：便秘病—脾肾阴虚，热结肠燥证。
治则：健脾益肾，滋阴养血，润肠通便。续用上方加减。
处方： 玄参30g 酒肉苁蓉10g  生白术30g  生黄芪20g  制厚朴10g  丹参10g  炒枳实10g  生大黄10g  生甘草5g  生当归15g  生地黄30g     7剂代煎。

2020年09月09日  四诊。
今来告知药已服完，停药5天期间每天都有一次大便，面色黯黑改善，口干好转。暂停服药继续观察。嘱其适当运动，饮食均衡，少盐少糖，生活作息规律。此后一直未前来复诊，应是基本无碍。
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